관계회복조정모임(집단) 신청서

학 교 명				전 화
				팩 스
주 소
담당자 연락처	성 명			직통전화
	핸 드 폰			직 위
	E-mail
참 여 자	▪ 대상학년 : 학년 반 ▪ 대상인원 : 총 명 (남학생 명, 여학생 명) ※ 참여동의서 별도 작성요망
의뢰경위	(사안의 전반적인 내용을 구체적으로 기술해 주세요. 맥락이 없는 간단한 정보로는 회복적 개입을 결정하기 어렵습니다.)
구 분	진행 장소	1희망	2희망			3희망
1회기		월 일 : ~ :	월 일 : ~ :			월 일 : ~ :
2회기		월 일 : ~ :	월 일 : ~ :			월 일 : ~ :

20  년   월   일

위와 같이 갈등해결을 위한 관계회복조정모임(집단)을 신청합니다.

위의 개인정보는 상담 및 프로그램을 실시하는 경우에만 활용 할 수 있음을 동의합니다.

신청자             서명

학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터 장 귀 하

관계회복조정모임(집단)

-참여 및 규칙 동의서-

1. 관계회복조정모임(집단)에 참여하여 서로가 만족할 수 있는 원만한 해결책을 찾기 위해 적극적으로 노력할 것을 동의합니다. 2. 토킹스틱을 가진 사람만 이야기를 하며, 어떠한 이유에서든 상대방을 지칭하거나 비난하는 말을 하지 않습니다. 3. 다른 사람이 이야기를 할 때에는 경청합니다. 4. 진행과정에서 조정자와 논의 없이 본인 의사에 의해서만 자리를 떠나지 못합니다. 의견이 있을 경우 조정자에게 알려주어야 합니다. 5. 여기에서 발언되는 내용을 다른 사람에게 공공연히 이야기해서는 안 되며, 마음을 열고 이야기 할 수 있도록 서로 비밀보장을 해주어야 합니다. 6. 질문을 듣고 충분히 고민하여 대답을 할 때는 주어진 시간 내에 이유와 함께 답변합니다. 본인은 위의 규칙을 지킬 것을 약속합니다. 20 년 월 일 서명란

학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터